בקשה למינוי סוכן - פספורטכארד

Name: FlySafe Insurance
Price range: ₪₪

מינוי סאסי סוכנות לביטוח בע"מ כסוכן ביטוח נסיעות לחו"ל

שלב 1: רכישה בפספורטכארד

לחץ/י כאן כדי לרכוש את הביטוח באתר פספורטכארד (נפתח בלשונית חדשה)

שלב 2: חתימה על מינוי סוכן

לאחר השלמת הרכישה - מלא/י את הטופס למטה ושלח/י

אני/אנו מבקש/ים למנות את סוכנות הביטוח המפורטת מטה כמיופת כוחי/נו לצורך טיפול בפוליסות ביטוח נסיעות לחו"ל שיופקו על ידי פספורטכארד ישראל.

פרטי הסוכן

שם הסוכן/סוכנות

ח.פ.

מספר רישיון סוכן ביטוח

כתובת דוא"ל

פרטי המבוטחים

מבוטח/ת 1 (חובה)

שם המבוטח/ת *

ת.ז. *

תאריך

הצהרות ואישורים

אני/אנו מאשר/ים לפספורטכארד למסור לסוכנות את כל המידע והנתונים הקשורים בפוליסה, כולל מידע רפואיידוע לי/לנו כי בקשה זו מבטלת כל בקשה קודמת למינוי סוכןידוע לי/לנו כי ניתן לבטל מינוי זה בכל עת בהודעה בכתב

חתימה דיגיטלית

חתימה דיגיטלית - הקלד/י שם מלא *

הקלדת השם המלא מהווה חתימה דיגיטלית מחייבת

לטופס זה יש לצרף צילום ת.ז + ספח של כל המבוטחים